卵子提供(卵子ドナー)登録お申し込みフォーム


マークは必須項目です。必ずご記入下さるようお願いいたします。
卵子提供に伴うリスクについて:
登録お申し込まれた時点で理解の上、同意されてお申し込みされたとみなされます。
読んで理解・同意した

航空券手配後のキャンセル:
登録だけでは何の義務も発生しませんが、依頼者と契約後の航空券手配した以降に無連絡で渡航しない場合などは10万円の違約金が発生致します。
無連絡の取消は違約金が発生することがあると理解して登録致します

卵子ドナー登録情報
お名前(漢字):
名前と苗字の間にスペースを入れて下さい。例)日本 花子

お名前(ローマ字):
名前と苗字の間にスペースを入れて下さい。例)Nihon Hanako

返信先メールアドレス:
@
ヤフーメールは届かないことが多いですので、できればGmailを取得してからお申し込みくださるか、迷惑メールから弊社メールアドレスを除外する設定をしてからお申し込み下さい。
返信先メールアドレス(確認):
A
@とAが同じである事をご確認下さい。
血液型:
A型
O型
B型
AB型

血液型(rh型):
血液型(rh+)
血液型(rh-)
未検査のため不明

国籍:

年齢:

生年月日:
西暦
身長と体重:
p kg
住所:
日本以外にお住まいの日本人の方は「通信欄」に住所をご記入下さい。
@該当の郵便番号をハイフンなしで入力して下さい。
A「住所検索」の文字をクリックして下さい。
B表示された住所に間違いがなければ「入力」ボタンを押して下さい。
C番地・マンション名を手入力して下さい。
郵便番号

都道府県

市町村区

番地・マンション名
連絡先電話番号(携帯電話またはスマートフォン):
例)090-1234-5678(半角)

連絡先電話番号(自宅):
例)03-1234-5678(半角)

LINE ID:
連絡などに使いますので、必ず記入して下さい。
LINE IDをお持ちでない場合は「なし」と記入して下さい。

スカイプ ID:
お持ちであれば連絡やインタービューに使いますので、記入して下さい。

緊急連絡者名:

緊急連絡者の続柄:

緊急連絡者の電話番号:
例)090-1234-5678(半角)


海外渡航歴:
ある(一回)
ある(数回)
なし

渡航可能時期:

いつでも可能なら「いつでも対応可能」とお書き下さい。
パスポートの有無:
取得済み
これから取得する

パスポートの失効期限:
例) 2011/12/15
希望出発空港名:
成田空港
羽田空港
関西空港
中部空港
福岡空港
新千歳空港
仙台空港
那覇空港
新潟空港
その他

渡航可能な場所:
タイ国バンコク
カンボジア国シェムリアップ
ジョージア国トビリシ
マレーシア国クアラルンプール

飲酒歴:
なし
1日ビール1本程度
付き合いで飲む程度
ほぼ毎日飲んでいる

喫煙歴:
経験なし
経験あり/禁煙した
経験あり/禁煙していない

最終学歴:

職歴:

職歴がない方は「なし」とお書き下さい。
婚姻歴:
婚姻歴なし(独身)
婚姻歴あり(既婚)
婚姻歴+離婚歴あり

出産経験の有無:
ある
ない

依頼者との面談:
条件なしで可能
条件付きで可能
不可

卵子ドナー応募動機:

卵子提供の経験:
なし
あり/一回
あり/数回

卵子提供した提供先は?:

卵子提供した結果は?:
着床したと聞いている
着床しなかったと聞いている
結果は知らされていない

精神安定剤の服用:
経験なし
経験あり

精神安定剤の服用暦:
精神安定剤の服用暦がある場合は下欄に服用歴を書いて下さい。

性病を含む感染症暦:
ない
ある

性病を含む感染症名:
性病を含む感染症暦がある場合は病名を書いて下さい。

性病を除く一般的な病歴:
なし
あり

性病を除く一般的な病名:

瞼の状態 :
一重瞼
二重瞼

視力:
0.1以下
0.1〜0.2
0.2〜0.3
0.3〜0.4
0.4〜0.5
05.〜0.6
0.6〜0.7
0.7〜0.8
0.8〜0.9
0.9〜1.0
1.0〜1.1
1.2以上

顔の美容整形の有無:
なし
あり

顔の美容整形の箇所:

通信欄:

何かご要望や連絡事項がありましたら、1000文字以内でご記入下さい。

「確認画面へ」ボタンを押してください。
確認画面へ進みます。


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