卵子ドナープロファイル閲覧申請フォーム

・ 匿名や偽名での卵子ドナー情報申請は応じられませんので、ご注意ください。
・ 大変申し訳ありませんが、弊社では50歳以上の女性の方が当事者である場合はドナー情報申請には応じられませんので、ご了承ください。
・ お見積り依頼は見積もり依頼フォームからお願いします。
 
トップ免責事項情報利用における自己責任原則スケジュール変更とキャンセルについて

マークは必須項目です。必ずご記入下さるようお願いいたします。
情報秘匿義務の確認: 以下の条件に納得できない場合は卵子ドナー情報を申請しないようお願い致します。>
卵子ドナー情報は秘匿義務があることを理解しています。これを破った場合は違約金の支払い義務が生じる可能性が高いことも理解しています。
希望される卵子ドナーの人種: 日本人を希望 中華系タイ人を希望 ジョージア人を希望
特に人種の制限はない
希望される卵子ドナーの血液型: A型 O型 B型 AB型 何型でも構わない
卵子ドナー選択の優先順位: 年齢優先 外見優先 学歴優先
年齢に関する条件やご希望: 「25歳以下を希望」など具体的にお書き下さい。
容姿に関する条件やご希望: 「二重瞼希望」や身長・体重など具体的にお書き下さい。
学歴に関する条件やご希望: 「専門学校卒業以上」「大卒希望」など具体的にお書き下さい。
出産経験に関する条件: 出産経験者が良い 出産未経験者が良い 出産経験は問わない
その他のリクエスト: 全角500文字以内でお書き下さい。

性格が良いといった判断基準が曖昧な希望はお受けできませんので、ご理解をお願い致します。

申請者の個人情報
お名前: 本名を姓と名を分けてでご記入下さい。

(俗名や俗称ではない姓名をお書きください)
お名前(ふりがな):
年齢:
不妊治療暦: 6ヶ月以内 1年以内 2年以内 3年以内 4年以内
5年以内 5年以上
お住まいの都道府県:
返信先メールアドレス: ヤフーメールは届かないことが多いですので、できればGmailを取得してからお申し込みくださるか、迷惑メールから弊社メールアドレスを除外する設定をしてからお申し込み下さい。
@
返信先メールアドレス(確認): A
(確認の為もう一度入力してください。)
@とAが同じである事をご確認下さい。
LINE ID: LINE IDの無い場合は「なし」とご記入下さい。

「確認画面へ」ボタンを押して下さい。確認画面へ進みます。


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