ジョージア代理出産お見積り依頼フォーム

※ お客様がPCやスマホ及び携帯電話で受信拒否設定を行っている場合:

ご利用のプロバイダやご自身の携帯電話の設定そしてメールソフトのスパムフィルターで、受信拒否設定を行っている場合、 ここで送信するメールが届かない場合があります。
メールを送信する前に、弊社からのメール(georgiasurrogacy-japan.com)が届くように設定の変更をお願いします。

1 「ヤフーメール」はこちらからの返信メールが届かないことが多いですので、弊社メールアドレスを除外する設定をしてからお問い合わせ下さい。

できれば「Gメール」を取得してからお問い合わせいただけると非常にスムーズにファイルのやり取りができます。
Gメールならこちらからお送りするPDFファイルもワードファイルも簡単に見ることができます。
個人情報保護方針について
1. フォームにご入力していただいた個人情報は、お申し込みを頂いたサービスを提供するためにのみ使用いたします。
2. お預りする個人情報は、ご本人の承諾を得た場合や法令などにより正当な理由がある場合を除き、第三者に提供または開示いたしません。
3. 弊社の個人情報保護に対する取り組み(プライバシーポリシーをご参照下さい。)の内容をご確認の上、上記利用目的、プライバシーポリシーご同意いただける場合には、フォームに必要事項をご記入いただきフォーム下部にある「確認画面へ」ボタンを押してお申し込みください。
株式会社ジェイ・ウェブ・クリエーション 個人情報管理責任者: 横須賀 武彦

マークは必須項目です。必ずご記入下さるようお願いいたします。
見積もり請求目的: 治療検討の資料として
治療資金準備のため
治療先医療機関決定のため
見積もり依頼履歴: 初めて 2回目 2回以上
見積もり依頼項目: 「その他」の方は見積もり依頼の詳細欄に記入して下さい。
医療機関下見&カウンセリング・ツアー(観光付き)
凍結胚移送による代理出産
自己卵子による代理出産
自己卵子による代理出産+着床前遺伝子診断
日本人の卵子提供を受けて代理出産
日本人の卵子提供を受けて代理出産+着床前遺伝子診断
タイ人の卵子提供を受けて代理出産
タイ人の卵子提供を受けて代理出産+着床前遺伝子診断
ジョージア(グルジア)人の卵子提供を受けて代理出産
ジョージア(グルジア)人の卵子提供を受けて代理出産+着床前遺伝子診断
代理出産の地域別相違点の資料
その他
見積もりを依頼したい医療機関: 弊社に一任
治療予定日:
例)2010年12月頃 未定の場合は「未定」で結構です。
着床前診断の希望: 着床前診断をしない 着床前診断をしたい
ジョージアでは法律で性別選択は認められていないため、着床前診断はダウン症の子供の出生を防ぐ目的で行われています。
航空券手配: 自己手配する 弊社に依頼したい 紹介して欲しい
見積もりの回答期限: 特に無し あり -頃まで

個人情報
見積もり依頼者名(漢字): 名前と苗字の間にスペースを入れて下さい。例)日本 太郎

(俗名や俗称ではない氏名をお書きください)
見積もり依頼者名(ローマ字): 名前と苗字の間にスペースを入れて下さい。例)Nihon Taro
見積もり依頼者の年齢:
奥様またはパートナー様の年齢:
お住まいの都道府県:
返信先メールアドレス@:
ヤフーメールは届かないことが多いですので、できればGmailを取得してから申請くださるか、迷惑メールから弊社メールアドレスを除外する設定をしてから申請をお願いしします。
返信先メールアドレス(確認)A:
@とAが同じである事をご確認下さい。
LINEアカウント: LINEアカウントが無い方は「なし」とご記入下さい。
連絡可能な電話番号:
見積もり依頼の詳細: 個別の要件などがわかりませんと正確な見積りが困難ですので、見積もりに必要な医療情報を箇条書きでお書き下さい。

自己採卵の方は最近のAMH値や採卵回数などを記入して下さい。

「確認画面へ」ボタンを押して下さい。確認画面へ進みます。


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