タイ+カンボジア不妊治療プログラム仮予約フォーム

※ 受信拒否設定を行っている場合
ご利用のプロバイダやご自身の携帯電話の設定そしてメールソフトのスパムフィルターで、受信拒否設定を行っている場合、 ここで送信するメールが届かない場合があります。
メールを送信する前に、弊社からのメール(info@georgiasurrogacy-japan.com)が届くように設定の変更をお願いします。

1 「ヤフーメール」はこちらからの返信メールが届かないことが多いですので、弊社メールアドレスを除外する設定をしてからお問い合わせ下さい。

できれば「Gメール」を取得してからお問い合わせいただけると非常にスムーズにファイルのやり取りができます。
Gメールならこちらからお送りするPDFファイルもワードファイルも簡単に見ることができます。

2 携帯メールの場合、お客様が弊社から送る資料を見れる機種をお使いかどうかを確認して下さい。添付ファイルが見れない携帯メールしかない場合は、無料の「Gメール」などを取得してからお問い合わせを下さい。

トップ免責事項についてスケジュール変更とキャンセルについてサポート内容について |

マークは必須項目です。必ずご記入下さるようお願いいたします。
お申し込み区分: 自己卵子+代理出産
日本人卵子提供+代理出産
日本人卵子提供+自己移植
タイ人卵子提供+代理出産
タイ人卵子提供+自己移植
日本人精子提供+自己卵子+代理出産
日本人精子提供+自己卵子+自己移植
医療機関下見&カウンセリング・ツアー

お申し込み区分(その他):
着床前診断の追加: 希望する 希望しない その他
第一希望渡航日: 例)2013年4月2日

自己卵子での治療を希望される方は渡航日が生理開始日となるように調整が必要です。
第二希望渡航日: 例)2013年5月2日
お申込み者情報: お申込み者名(漢字):
名前と苗字の間にスペースを入れて下さい。例)日本 太郎
お申込み者名(ローマ字):
パスポートと同じ綴りで名前と苗字の間にスペースを入れて下さい。例)Nihon Taro
お申込み者年齢:
返信先メールアドレス: @
ヤフーメールは届かないことが多いですので、できればGmailを取得してからお申し込みくださるか、迷惑メールから弊社メールアドレスを除外する設定をしてからお申し込み下さい。
返信先メールアドレス(確認): A
@とAが同じである事をご確認下さい。
LINEアカウント: LINEアカウントが無い方は「なし」とご記入下さい。
パートナーの方の情報: パートナーの方のお名前(漢字):
名前と苗字の間にスペースを入れて下さい。例)日本 花子
パートナーの方のお名前(ローマ字):
パスポートと同じ綴りで名前と苗字の間にスペースを入れて下さい。例)Nihon Taro
パートナーの方の年齢:
お住まいの都道府県:
連絡先電話番号(携帯電話): 例)090-1234-5678(半角)
連絡先電話番号(自宅): 例)03-1234-5678(半角)
パスポートの有無: 申し込み本人もパートナーも取得済み
申し込み本人は取得済みで、パートナーはこれから取得
申し込み本人はこれから取得でパートナーは取得済み
申し込み本人もパートナーもこれから取得する
パスポートの失効期限: 例) 申し込み本人は2012/12/15でパートナーは2012/11/15

精子検査の経験: なし あり/正常 あり/問題あり
直近の生理開始日と生理周期日数:
生理日が渡航日となりますので、正確に年月日を記入して下さい。
喫煙の有無: 夫婦とも喫煙していない 夫のみ喫煙している 妻のみ喫煙している 夫婦とも喫煙している
禁煙リスク: 禁煙リスクは理解している 禁煙リスクは理解していない
ピル入手: 自分で入手可能 自分で入手できないので、有料で郵送依頼したい
自己卵子ではなく卵子ドナーを依頼するので不要
航空券手配: 自己手配 弊社に依頼(別途見積り)
希望されるドナー名(第一希望): ファイル名をお書き下さい。 例) *型 卵子ドナー20**_**_**

ドナー情報閲覧申請フォーム
希望されるドナー名(第二希望): ファイル名をお書き下さい。 例) *型 卵子ドナー20**_**_**
通信欄:
何かご要望や連絡事項がありましたら、1000文字以内でご記入下さい。

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